云南組織胞漿菌病與黑熱病的鑒別診斷
時(shí)間：2006-06-05
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云南歷史上屬于黑熱病非流行區(qū)，組織胞漿菌病病例也較為罕見，由于播散型組織胞漿菌病與黑熱病的臨床表現(xiàn)和顯微鏡鏡下病原體形態(tài)極其相似，我省衛(wèi)生工作人員容易出現(xiàn)兩種疾病的誤診誤報(bào)，如我省2005年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)黑熱病1例，但經(jīng)調(diào)查核實(shí)，屬誤診。
1．組織胞漿菌病
是由莢夾膜組織胞漿菌所引起，通過由雞、禽、土壤等經(jīng)空氣傳播，以侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為主的深部真菌病，呼吸道是主要的傳染途徑，也可通過皮膚粘膜、血行播散和消化道感染，以侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為主。本病呈世界性分布，主要流行于北美。我國1995年在廣州發(fā)現(xiàn)首例病例，以后相繼發(fā)現(xiàn)數(shù)例，近年來云南亦有多例個(gè)案報(bào)道，提示云南存在當(dāng)?shù)馗腥镜纳l(fā)病例。
組織胞漿菌病臨床一般分為肺型和播散型，其中播散型多見于免疫功能低下者，有顯著的全身癥狀如發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸痛、腹痛、消瘦等，多有肝、脾及淋巴結(jié)腫大、貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少等。
2．黑熱病
是由杜氏利什曼原蟲引起，通過由媒介白蛉叮咬而傳播，侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為主，主要病變發(fā)生在內(nèi)臟，又稱內(nèi)臟利什曼病或Kala-azar。少數(shù)特殊病例則以皮膚損害或單純淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，分別稱皮膚或淋巴結(jié)型黑熱病。黑熱病主要集中在東非、印度次大陸，我國周邊的印度、孟加拉國、巴基斯坦和尼泊爾均有流行，印度是嚴(yán)重流行區(qū)。我國目前僅在新疆、四川、甘肅、陜西、山西和內(nèi)蒙古6省(區(qū))43個(gè)縣(市)出現(xiàn)當(dāng)?shù)馗腥镜暮跓岵。?其中，以川北、隴南和新疆喀什的病人最多。云南省歷史上為黑熱病非流行區(qū)，但1995－1998年在景洪市普文鎮(zhèn)曾報(bào)道3例黑熱病病例。
黑熱病臨床癥狀主要為長期不規(guī)則發(fā)熱，脾臟呈進(jìn)行性腫大，肝臟輕度或中度腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，貧血，血小板減少或有鼻衄及齒齦出血等癥狀。（黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)見國標(biāo)GB15986-1995）
3. 鑒別診斷
表1 播散型組織胞漿菌病與黑熱病鑒別診斷
依據(jù) | 播散型組織胞漿菌病 | 黑熱病 |
流行病學(xué)史 | 1、 非黑熱病流行區(qū)內(nèi)的居民，或未曾在白蛉季節(jié)內(nèi)(5～9月)進(jìn)入流行區(qū)居住過； 2、 云南存在少量散發(fā)病例； | 1、 黑熱病流行區(qū)內(nèi)的居民，或在白蛉季節(jié)內(nèi)(5～9月)曾進(jìn)入流行區(qū)居住； 2、 流行區(qū)重點(diǎn)為上述6省（區(qū)），云南屬黑熱病非流行區(qū) |
臨床表現(xiàn) | 發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸痛、腹痛、消瘦等，多有肝、脾及淋巴結(jié)腫大、貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少三系減少）等，約25％患者可出現(xiàn)消化道癥狀如嘔吐、腹瀉。 | 長期不規(guī)則發(fā)熱，脾臟呈進(jìn)行性腫大，肝臟輕度或中度腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，貧血，血小板減少或有鼻衄及齒齦出血等癥狀。 |
發(fā)熱熱型 | 發(fā)熱一般為馳張熱； | 約1/2～1/3病例呈雙峰熱型，即1日內(nèi)有2次體溫升高（升降幅度超過 |
免疫球蛋白lgG | 常正常 | 明顯升高 |
病原體形態(tài)（吉氏染色骨髓片） | 組織胞漿菌多位于吞噬細(xì)胞內(nèi)，少數(shù)散在于細(xì)胞外, 呈圓形或卵圓形，大小一致，胞漿呈月牙形，紅色的胞核位于胞體的一側(cè)，外有淡藍(lán)色染亮圈的孢子形態(tài) ，無動(dòng)基體（圖1、2） | 杜利體多位于吞噬細(xì)胞內(nèi)，少數(shù)散在于細(xì)胞外，呈圓形或卵圓形，大小不等，蟲體胞質(zhì)呈淡藍(lán)色或深藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)較大的圓形核，呈紅色或淡紫色，在蟲體的腹面有一個(gè)細(xì)小桿狀的動(dòng)基體，呈深紫紅色。（圖3、4、5） |
穿刺物培養(yǎng) | 接種到SDAI,BHIB,或MLI培養(yǎng)基上可見菌絲和孢子。 | 接種到三恩氏(NNN)培養(yǎng)基內(nèi)可見利什曼原蟲的前鞭毛體 |
免疫學(xué)檢查 | 組織胞漿菌素皮內(nèi)試驗(yàn)陽性 | 間接熒光抗體試驗(yàn)等血清學(xué)試驗(yàn)陽性反應(yīng)，rk39黑熱病試條陽性。 |
治療效果 | 銻劑治療1～2療程后無效。抗真菌治療有效。 | 銻劑治療1～2療程常有效 |
預(yù)后 | 肺型病程短，癥狀輕，常自愈； 播散型組織胞漿菌病損害為全身性的，病程長，預(yù)后較差 | 預(yù)后尚可
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圖1 播散型組織胞漿菌病患者骨髓涂片(光鏡下可見巨嗜細(xì)胞內(nèi)圓形或卵圓形芽生孢子)
圖2 播散型組織胞漿菌病患者骨髓涂片：光鏡下可見散在的卵圓形芽生孢子，
胞漿呈月牙形，紅色的胞核位于胞體的一側(cè)，外有淡藍(lán)色染亮圈的孢子形態(tài)（吉氏染色，1000×）。
圖3 黑熱病患者骨髓涂片：光鏡下可見巨嗜細(xì)胞內(nèi)圓形或卵圓形利什曼原蟲，
輪廓清楚，蟲體大小較為均一，核旁有染色較深、呈桿狀或點(diǎn)狀的動(dòng)基體。
圖4黑熱病患者骨髓涂片：光鏡下可見散在卵圓形利什曼原蟲，輪廓清楚，
胞漿內(nèi)深染呈橄欖球形狀部分為核，核下圓形部分為動(dòng)基體。
圖5：黑熱病利什曼原蟲無鞭毛體（杜利體）。前鞭毛體
